宿遷市醫(yī)療保障辦法

 

第一章  總則

第一條  為了健全醫(yī)療保障制度，規(guī)范醫(yī)療保障管理和服務(wù)，維護參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障的參保籌資、待遇支付、基金管理、醫(yī)藥管理、公共服務(wù)和監(jiān)督管理等活動適用本辦法。

第三條  醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的原則，堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，增強公平性、可及性和均衡性。

第四條  本市依法健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為補充，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

第五條  公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)。用人單位有保障職工參加職工基本醫(yī)療保險的義務(wù)。

用人單位和職工、城鄉(xiāng)居民應(yīng)當依法繳納基本醫(yī)療保險費。

參加基本醫(yī)療保險的職工、城鄉(xiāng)居民，按照規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。

第六條  市人民政府建立完善醫(yī)療保障工作聯(lián)席會議制度，貫徹落實國家、省關(guān)于醫(yī)療保障工作的重大決策部署，統(tǒng)籌解決醫(yī)療保障政策執(zhí)行過程中的重大問題，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

縣、區(qū)人民政府負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障工作，履行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等工作職責，建立健全醫(yī)療保障工作協(xié)同機制和長效管理機制，維護醫(yī)療保障基金安全。

開發(fā)區(qū)（園區(qū)）、旅游度假區(qū)管理機構(gòu)應(yīng)當按照市人民政府規(guī)定的職責，做好本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理相關(guān)工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當按照相關(guān)規(guī)定做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保擴面、醫(yī)保公共服務(wù)等醫(yī)療保障相關(guān)工作。

村（居）民委員會應(yīng)當協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第七條  政府各相關(guān)部門及單位按照規(guī)定依法履行醫(yī)療保障管理相關(guān)職責。

醫(yī)療保障部門負責醫(yī)療保障制度政策制定、組織實施、監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定職責，承擔醫(yī)療保障相關(guān)具體事務(wù)。

財政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、人力資源社會保障、公安、市場監(jiān)管、審計、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人事務(wù)、教育、行政審批、金融監(jiān)管、大數(shù)據(jù)等部門和單位按照各自職責，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第二章  醫(yī)療保障體系

第一節(jié)  基本醫(yī)療保險

第八條  基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

第九條  本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工，應(yīng)當參加本市職工基本醫(yī)療保險。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險。

未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。未參加基本醫(yī)療保險的外地戶籍居民，憑本市居住證可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十條  參加基本醫(yī)療保險應(yīng)當向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保登記。

用人單位應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi)申請辦理醫(yī)療保險登記。職工與用人單位建立勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當自用工之日起30日內(nèi)為職工申請辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員可以在戶籍所在地或者居住地辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記。高等院校、職業(yè)院校（含技工院校）學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保登記。被認定為資助參保救助對象的學(xué)生，可以選擇參加認定地基本醫(yī)療保險。

第十一條  公安、司法行政、人力資源社會保障、民政、衛(wèi)生健康、教育、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)等部門和工會，應(yīng)當依托公共數(shù)據(jù)平臺，與醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時共享下列信息：

（一）公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷以及居住證辦理等信息；

（二）服刑人員服刑以及刑滿釋放等信息；

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險金人員和退休人員等信息；

（四）醫(yī)療救助對象信息；

（五）在校學(xué)生學(xué)籍信息；

（六）基本醫(yī)療保險費繳納信息；

（七）其他與醫(yī)療保障相關(guān)的信息。

有關(guān)部門履行職責確需使用基本醫(yī)療保險參保信息的，醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依法及時共享。

第十二條  職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，繳費基數(shù)按照社會保險繳費基數(shù)執(zhí)行，靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費由個人繳納，繳費基數(shù)按照省和市規(guī)定執(zhí)行。繳費費率的確定和調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會同財政部門制定建議方案，經(jīng)市人民政府研究確定，報省人民政府批準后執(zhí)行。

第十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合?；I資標準應(yīng)當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，不低于國家和省規(guī)定的最低標準，具體由市醫(yī)療保障部門會同財政部門、稅務(wù)機關(guān)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定擬定籌資方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十四條  用人單位應(yīng)當按時足額向稅務(wù)機關(guān)為職工繳納基本醫(yī)療保險費，并對職工個人繳費實行代扣代繳，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。用人單位應(yīng)當按月將繳納基本醫(yī)療保險費的明細情況告知職工本人。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費，由領(lǐng)取地失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。

第十五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中繳費期一般為每年的第四季度，參保人員應(yīng)當在集中繳費期內(nèi)一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民在非集中繳費期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)當一次性足額繳納個人全年繳費部分。

第十六條  參保人員按照國家、省和市的規(guī)定，享受住院、門診醫(yī)療費用報銷待遇。

符合基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄（以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險目錄）的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付?；踞t(yī)療保險住院和門診醫(yī)療費用的起付標準、最高支付限額和支付比例，由市醫(yī)療保障部門會同財政部門按照國家和省規(guī)定擬定方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十七條  職工自用人單位為其足額繳納職工基本醫(yī)療保險費到賬的次日起，享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險，自繳費到賬當月開始計算，第3個月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費不超過3個月可以補繳，補足中斷期間職工基本醫(yī)療保險費的，視作連續(xù)參保，繳費年限累計計算，期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費超過3個月或者中斷繳費3個月以內(nèi)未足額補繳的，自重新繳費到賬當月開始計算，第3個月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，醫(yī)療保險待遇等按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條  城鄉(xiāng)居民在集中繳費期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，自下一年度1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；城鄉(xiāng)居民在非集中繳費期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，自繳費當月開始計算，第3個月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。職工個人賬戶余額可以用于本人或者家庭成員（父母、配偶、子女，下同）繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

新生兒90日內(nèi)繳費的，自出生之日起享受繳費相應(yīng)年度的居民基本醫(yī)療保險待遇。

高等院校、職業(yè)院校（含技工院校）學(xué)生個人繳費由學(xué)校代收代繳。新生入學(xué)參保并繳納次年基本醫(yī)療保險費的，入學(xué)當年的9月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十九條  鼓勵引導(dǎo)法定勞動年齡段已參加本市居民基本醫(yī)療保險的參保人員轉(zhuǎn)換參加職工基本醫(yī)療保險，參加本市居民基本醫(yī)療保險的參保年限，原則上按照每參加1年居民基本醫(yī)療保險折抵3個月職工基本醫(yī)療保險參保年限折算，以學(xué)生兒童和大學(xué)生身份參加居民醫(yī)保的年限除外。

第二十條  職工依法辦理退休手續(xù)、參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員達到國家規(guī)定的退休年齡時，參加職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限（包含按照國家規(guī)定認可的視同繳費年限和實際繳費年限）男性滿二十五年、女性滿二十年的，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定年限的，可以繼續(xù)按月繳費至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，繼續(xù)繳費期間享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇，個人賬戶按照規(guī)定劃撥；也可以按照規(guī)定一次性躉繳至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，躉繳期間個人賬戶不予劃撥。

第二十一條  靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民繳納基本醫(yī)療保險費后，在待遇享受期開始前重復(fù)繳費或者死亡的，終止相關(guān)參保關(guān)系的同時，本人、繼承人可以申請辦理退費。

第二十二條  參保人員出國定居、死亡的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定及時終止參保關(guān)系。

職工基本醫(yī)療保險參保人員出國定居、死亡，參保關(guān)系終止的，本人、繼承人可以申請一次性支取個人賬戶余額。

第二十三條  下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當由第三人負擔的；

（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家規(guī)定不予支付的其他費用。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第二節(jié)  大病保險

第二十四條  大病保險包括職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險。

第二十五條  參加職工基本醫(yī)療保險的人員，按照規(guī)定參加職工大病保險。對職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險制度進行歸并整合。職工大病保險籌資標準和模式，由市醫(yī)療保障部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定擬定方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第二十六條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民大病保險。城鄉(xiāng)居民大病保險資金從當年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中直接劃撥。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準，由市醫(yī)療保障部門會同財政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)當?shù)卮蟛♂t(yī)療費用等情況擬定方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第二十七條  參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的住院、特殊病種門診等醫(yī)療費用中，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人負擔費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險資金和個人按照規(guī)定比例共同承擔。

職工大病保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標準，由市醫(yī)療保障部門會同財政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定擬定方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第二十八條  市醫(yī)療保障部門通過政府招標選定大病保險承辦機構(gòu)，并與承辦機構(gòu)簽訂合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)、經(jīng)營風險和盈虧責任。

第三節(jié)  醫(yī)療救助

第二十九條  縣級以上地方人民政府應(yīng)當健全醫(yī)療救助制度，公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助?？h級人民政府應(yīng)當對醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予補貼。對醫(yī)療救助對象經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險保障后由個人負擔的符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予補助。

第三十條  醫(yī)療救助標準按照經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助基金籌集情況和醫(yī)療救助對象類別，由市醫(yī)療保障部門按照國家和省規(guī)定擬定方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四節(jié)  其他醫(yī)療保障

第三十一條  本市支持發(fā)展?jié)M足人民群眾多元醫(yī)療保障需求的商業(yè)醫(yī)療保險。鼓勵個人購買商業(yè)醫(yī)療保險。鼓勵用人單位為職工購買商業(yè)醫(yī)療保險。

職工基本醫(yī)療保險參保人員可以使用個人賬戶余額，為本人或者家庭成員購買符合規(guī)定的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

第三十二條  支持醫(yī)療互助有序規(guī)范發(fā)展。鼓勵工會等群團組織開展醫(yī)療互助。

鼓勵和引導(dǎo)社會力量通過捐贈、設(shè)立基金、志愿服務(wù)等方式開展慈善醫(yī)療救助。

建立長期護理保險制度，健全完善互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金、服務(wù)保障。

第三章  基金管理

第三十三條  基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，堅持“市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級負責”，實行專戶管理，通過預(yù)算管理實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金收支平衡。全市依法統(tǒng)一編制年度預(yù)算、決算。

第三十四條  稅務(wù)機關(guān)應(yīng)當依法按時足額征收用人單位和職工個人應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

第三十五條  縣、區(qū)基本醫(yī)療保險當期基金收入全額繳入市級國庫后，劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶?？h、區(qū)應(yīng)當將各級財政補助部分及時劃入至市級財政專戶。

第三十六條  縣、區(qū)應(yīng)當完成年度預(yù)算收支計劃，并按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策，按照“征繳足額、補助及時、支出規(guī)范、管理嚴格”的要求，全面做好基本醫(yī)療保險基金收支管理工作?；踞t(yī)療保險基金參保擴面未完成年度目標任務(wù)的，基金缺口由屬地財政負責補足；未補足的，相應(yīng)扣減區(qū)域年度支出預(yù)算指標。

第三十七條  基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余連續(xù)2年備付能力在18個月以上的，經(jīng)市人民政府批準后，可以調(diào)整待遇政策，控制基金累計結(jié)余率。

當期基金收不抵支，基金累計結(jié)余連續(xù)2年備付能力在6個月以下的，經(jīng)市人民政府批準后，可以調(diào)整待遇政策，強化支出管理，控制支出增長，確保基金收支平衡。

第四章  醫(yī)藥管理

第三十八條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受理醫(yī)藥機構(gòu)定點申請后，應(yīng)當組織評估，經(jīng)評估符合規(guī)定條件并協(xié)商談判達成一致的，簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保協(xié)議），確定為定點醫(yī)藥機構(gòu)。定點醫(yī)藥機構(gòu)名單應(yīng)當及時向社會公布。

第三十九條  醫(yī)療保障部門應(yīng)當完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。

對不再符合定點醫(yī)藥機構(gòu)條件、嚴重違反醫(yī)保協(xié)議或者發(fā)生欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為等的醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時解除醫(yī)保協(xié)議、依法處理。

第四十條  經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療保險費用，實行基本醫(yī)療保險基金總額管理下按病種分值付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，建立健全支付方式考核評估、監(jiān)測機制。

第四十一條  參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)，由下級醫(yī)療機構(gòu)向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，起付標準差額計算；由上級醫(yī)療機構(gòu)向下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，起付標準不再計算。

第四十二條  醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準機制。對集中帶量采購藥品，以中選價格為基準確定醫(yī)保支付標準。對同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，實行統(tǒng)一醫(yī)保支付標準。對功能和用途相同、材質(zhì)和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，實行統(tǒng)一醫(yī)保支付標準。對其他藥品、醫(yī)用耗材、診療項目可以采取協(xié)商談判的方式確定醫(yī)保支付標準。

第四十三條  公立醫(yī)療機構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材應(yīng)當按照規(guī)定通過省陽光采購監(jiān)管平臺公開交易，不得違反規(guī)定線下采購、線下議價，不得虛構(gòu)采購數(shù)據(jù)。鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)和便民藥店在陽光采購監(jiān)管平臺采購。醫(yī)療保障部門應(yīng)當加強陽光采購監(jiān)測監(jiān)管。公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當參加集中帶量采購，執(zhí)行采購結(jié)果，優(yōu)先使用中選藥品和醫(yī)用耗材。鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)、有條件的定點零售藥店或連鎖銷售公司參加集中帶量采購。

醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當保證產(chǎn)品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照約定據(jù)實及時結(jié)算貨款。醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)藥購銷中，應(yīng)當按照合同約定供貨和配送。

第四十四條  醫(yī)療保障部門應(yīng)當規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，建立價格監(jiān)測及信息發(fā)布機制、價格動態(tài)調(diào)整機制。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格政策，依法公示收費標準。

第五章  公共服務(wù)

第四十五條  全市執(zhí)行省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)事項清單和服務(wù)指南，并且向社會公開。醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與人力資源社會保障部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強協(xié)作，通過信息互通、數(shù)據(jù)共享等方式，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、社會保險參保登記等服務(wù)事項一站辦理、聯(lián)合辦理。

第四十六條  醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當會同有關(guān)部門，在各級政務(wù)服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)窗口，提供一站式醫(yī)療保障公共服務(wù)；建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）基層醫(yī)療保障公共服務(wù)站點，提供便利可及的醫(yī)療保障公共服務(wù)。發(fā)揮“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”醫(yī)保便民功能，用好全市通辦集成服務(wù)體系，推進醫(yī)保高頻服務(wù)事項“全市通辦”，縮短群眾辦事距離。

醫(yī)療保障公共服務(wù)應(yīng)當推行新型服務(wù)方式，運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)，實現(xiàn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理；同步提供傳統(tǒng)服務(wù)方式，加強適老化和無障礙設(shè)施建設(shè)，滿足多樣化辦事需求。

第四十七條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度，提供參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、基金撥付等醫(yī)療保障公共服務(wù)，做好協(xié)議管理、費用監(jiān)控和結(jié)算管理等工作。

第四十八條  醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等相銜接的醫(yī)療費用一單制直接結(jié)算機制。

參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用中應(yīng)當由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；有其他特殊情況的，參保人員可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請手工零星報銷。

第四十九條  參保人員異地就醫(yī)的，按照規(guī)定的條件、程序、待遇標準執(zhí)行。異地就醫(yī)應(yīng)當按照轉(zhuǎn)診備案清單規(guī)范管理，并加強費用審核。鼓勵市內(nèi)參保人員優(yōu)先選擇到宿遷國家區(qū)域醫(yī)療中心就醫(yī)，按規(guī)定給予政策支持保障。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定，及時預(yù)付和清算異地就醫(yī)結(jié)算資金。

第五十條  用人單位有權(quán)查詢單位繳費記錄，參保人員有權(quán)查詢本人權(quán)益記錄，可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。

第五十一條  參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)當及時報銷。如有特殊情形的，可以在出院后2年內(nèi)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷；超過2年的，按照規(guī)定報銷比例的50%執(zhí)行。

第六章  監(jiān)督管理

第五十二條  縣、區(qū)人民政府應(yīng)當健全完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督隊伍建設(shè)，可以將基層定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道綜合執(zhí)法范圍。

第五十三條  醫(yī)療保障部門應(yīng)當對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、有關(guān)醫(yī)藥企業(yè)、用人單位和參保人員遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況開展監(jiān)督檢查，對與醫(yī)療保障基金支付范圍相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

公安機關(guān)負責依法查處各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪的欺詐騙保線索及時立案偵查。

稅務(wù)機關(guān)應(yīng)當加強對用人單位繳費情況的檢查。衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、人力資源社會保障等部門按照各自職責，做好相關(guān)監(jiān)督管理工作。

財政部門、審計機關(guān)按照各自職責，依法對醫(yī)療保障基金的收支、管理等情況實施監(jiān)督。

第五十四條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的稽查審核，發(fā)現(xiàn)被檢查對象存在違反醫(yī)保協(xié)議行為的，按照醫(yī)保協(xié)議予以處理。發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章的，應(yīng)當責令改正；拒不改正或者依法應(yīng)當由醫(yī)療保障部門處理的，及時移交醫(yī)療保障部門處理。

第五十五條  市醫(yī)療保障部門對全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管實施指導(dǎo)，可以根據(jù)監(jiān)管工作需要組織縣、區(qū)交叉執(zhí)法檢查，必要時直接查處各縣、區(qū)屬地的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。

第五十六條  定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，醫(yī)療保障部門可采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查的，可以按照規(guī)定要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。

第五十七條  醫(yī)療保障部門應(yīng)當加強與有關(guān)部門的信息交換和共享，推進監(jiān)督管理信息化建設(shè)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，對醫(yī)療保障基金使用實施智能監(jiān)控。

第五十八條  鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督。醫(yī)療保障部門可以聘請社會監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作。

醫(yī)療保障部門應(yīng)當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報、投訴，并對舉報人的信息保密；對查證屬實的舉報，按照國家和省有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。

第七章  附  則

第五十九條  本辦法自2024年2月1日起施行，有效期至2029年1月31日。《市政府關(guān)于印發(fā)宿遷市基本醫(yī)療保險辦法》（宿政規(guī)發(fā)〔2020〕4號）《市政府關(guān)于印發(fā)宿遷市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知》（宿政發(fā)〔2017〕156號）同時廢止。