麻豆黄色广告免费看片-女人午夜做爰免费视频-九九热九九热这里只有精品-97久人人做人人妻人人玩精品

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，市各功能區(qū)有關(guān)職能部門，市醫(yī)療保險基金管理中心：

現(xiàn)將《宿遷市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

宿遷市醫(yī)療保障局

2023年9月11日

宿遷市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）

第一章 總則

第一條 根據(jù)《市政府關(guān)于建立長期護理保險制度的實施意見》( 宿政規(guī)發(fā)〔2023〕6號)、《宿遷市長期護理保險實施細則》（宿醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全市范圍內(nèi)長期護理保險（以下簡稱“長護險”）失能評估管理工作。

第三條 本辦法所指的評估工作是依據(jù)國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)《長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號），開展長護險失能評估工作。

第二章 評估委員會和評估人員

第四條 市、縣醫(yī)療保障行政部門設(shè)立長護險失能評估委員會（以下簡稱“評估委員會”），評估委員會下設(shè)辦公室（以下簡稱“評估辦”），設(shè)在市及各縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

第五條 評估委員會職責(zé)：

（一）貫徹執(zhí)行國家、省長護保險有關(guān)政策規(guī)定，制定失能評估業(yè)務(wù)管理制度；

（二）建立評估人員上崗和在職培訓(xùn)制度，組建評估專家和評估員隊伍；

（三）領(lǐng)導(dǎo)評估辦開展相關(guān)工作，指導(dǎo)監(jiān)督全市失能等級評估工作；

（四）審定失能等級評估結(jié)論。

第六條 評估辦職責(zé)：

（一）負責(zé)本區(qū)域內(nèi)長護險失能評估工作；

（二）選派評估專家及評估員開展失能評估、復(fù)核工作；

（三）指導(dǎo)承辦機構(gòu)做好本區(qū)域內(nèi)失能評估申請的受理、資料審核、現(xiàn)場評估及信息采集工作；

（四）下達評估結(jié)論書；

（五）組織開展失能評估爭議問題處理；

（六）建立評估數(shù)據(jù)庫，加強評估資料歸檔管理；

（七）評估委員會交辦的其他工作。

第七條 評估專家及評估員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

（一）評估專家

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

2.取得臨床醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)等領(lǐng)域中級以上職稱，具有5年以上相關(guān)工作經(jīng)歷；

3.身體健康，能獨立從事評估工作，年齡不大于65歲；

4.積極參與現(xiàn)場評估工作；

5.參加長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)組織的培訓(xùn)。

（二）評估員

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，無違法違紀(jì)記錄，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

2.具備臨床醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)等專業(yè)背景，初級職稱以上，具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷；

3.年齡不大于60歲，身體健康，且具有較強的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評估工作；

4.積極參與現(xiàn)場評估工作；

5.參加長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)組織的評估培訓(xùn)。

第八條 承辦機構(gòu)職責(zé)：

（一）負責(zé)失能評估申請受理、初審、派單、評估結(jié)論公示及費用結(jié)算等工作；

（二）協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點評估機構(gòu)進行監(jiān)督管理；

（三）具體組織評估專家開展異議復(fù)評、復(fù)查抽查等工作。

第三章 評估流程

第九條 因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L期失能且經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療后，失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的參保人員，可由本人或其代理人向各縣（區(qū)）長護險服務(wù)中心窗口、承辦機構(gòu)服務(wù)窗口或線上提出失能評估申請。代理人包括直系親屬、法定監(jiān)護人、社區(qū)工作人員等。

第十條 申請失能評估時需提交以下材料：

（一）《宿遷市長期護理保險失能等級評估申請表》（附件1）；

（二）《宿遷市長期護理保險失能等級自評表》（附件2）；

（三）申請人及其代理人有效身份證（或戶口簿）、申請人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證（以下統(tǒng)稱為“社?？?/span>”）；（四）真實有效的病情診斷證明、出入院記錄、醫(yī)學(xué)檢查檢驗報告等完整的病歷病史資料等可證明參保人員失能持續(xù)6個月以上的相關(guān)材料；

（五）申請人或其代理人應(yīng)當(dāng)對申請事項及材料的真實性、變更的及時性以及失能評估的意愿作出承諾，并簽字確認；

（六）失能評估需要的其他證明材料。

第十一條 承辦機構(gòu)收到參保人員的申請后，現(xiàn)場核實申請材料。申請材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)在接收材料時一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請材料齊全并符合要求的，承辦機構(gòu)應(yīng)出具受理告知書。承辦機構(gòu)報送至評估辦，10個工作日內(nèi)由評估辦隨機選派2名以上（含2名）評估人員進行現(xiàn)場評估。

第十二條 有下列情形之一的，承辦機構(gòu)不予受理參保人員的申請，并按規(guī)定告知不予受理的理由：

（一）未參加我市長護險的；

（二）失能未滿6個月的；

（三）自上一次失能評估結(jié)論作出之日起不滿6個月的(參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外)；

（四）參保人員居住在境外的；

（五）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的或?qū)儆诠壬鐣ｋU責(zé)任范圍的；

（六）提供虛假材料的；

（七）其他不予受理的情形。

第十三條 評估人員現(xiàn)場評估時，應(yīng)在保障安全的前提下進行，現(xiàn)場評估過程中應(yīng)保證至少有1名被評估對象的親屬或代理人在場。評估人員按照《宿遷市長期護理保險失能等級評估表》（附件3），對參保人員進行量化評估。

第十四條 評估人員現(xiàn)場評估時，應(yīng)當(dāng)場將采集的評估信息錄入信息系統(tǒng)。評估人員應(yīng)將本次評估采集的信息同參保人員本人或其代理人進行核對，由雙方簽字確認，并做好評估情況記錄、相關(guān)音頻影像和問詢記錄等工作材料的保管工作。參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配合失能評估工作，不配合評估或采取不正當(dāng)手段等可能影響評估結(jié)果的，終止評估。

第十五條 評估人員對參保人員進行失能評估期間，應(yīng)對參保人員生活自理情況在居住社區(qū)、鄰里或機構(gòu)等一定范圍內(nèi)進行走訪調(diào)查，如實記載調(diào)查筆錄，作為失能評估的佐證資料。

第十六條 評估辦應(yīng)在受理申請后20個工作日內(nèi)作出失能等級評估結(jié)果；承辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)論在醫(yī)療保障部門網(wǎng)站、申請人所在社區(qū)（居家照護）或入住機構(gòu)（機構(gòu)照護）等進行公示，接受社會監(jiān)督，公示期為5個工作日。

經(jīng)公示無異議，對達到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，由評估委員會辦公室出具《宿遷市長期護理保險失能等級評估結(jié)論書》。由承辦機構(gòu)在5個工作日內(nèi)送達申請人或其代理人。評估結(jié)論有效期為2年。

第十七條 有下列情形之一的，可按規(guī)定進行評估復(fù)核：

（一）申請人對失能等級評估結(jié)論有異議的，自公示期滿后5個工作日內(nèi)，向承辦機構(gòu)提出評估復(fù)核申請，并按要求提供相關(guān)復(fù)核材料；

（二）對公示內(nèi)容有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向評估辦實名反映具體情況，經(jīng)核實符合評估復(fù)核要求的，在公示期滿后10個工作日內(nèi)組織評估復(fù)核；

（三）其他法律、法規(guī)或規(guī)章規(guī)定的應(yīng)開展評估復(fù)核的情形。

評估復(fù)核工作由評估辦組織開展，由其受聘的評估專家具體負責(zé)。

第十八條 經(jīng)評估復(fù)核符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，由評估委員會辦公室出具《宿遷市長期護理保險失能等級評估復(fù)核結(jié)論書》，及時送達申請人。評估復(fù)核結(jié)論為最終結(jié)論。

第十九條 申請人的初次評估費用由長護險基金承擔(dān)。申請人居家進行評估的，評估費標(biāo)準(zhǔn)為200元/次；申請人入住服務(wù)機構(gòu)后進行評估的，評估費標(biāo)準(zhǔn)為120元/次。申請人申請評估復(fù)核的，評估復(fù)核結(jié)果與初次評估結(jié)果一致的，評估費用由申請人承擔(dān)。

第二十條 評估辦應(yīng)建立健全失能評估檔案管理制度，將參保人員的失能評估申請和評估資料整理歸檔，包括失能評估申請表、初次評估結(jié)論及佐證資料、評估復(fù)核結(jié)論及佐證資料等，按“一人一檔”要求留存歸檔，并做好申請人的隱私保護工作。失能評估檔案的保管期限不少于10年。

第四章 監(jiān)督管理

第二十一條 失能評估過程中，評估人員存在未按規(guī)定評估、偽造變造評估記錄及其他違規(guī)行為，造成長護保險基金損失的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回相關(guān)費用，情節(jié)嚴(yán)重的，經(jīng)查實后解聘長護保險評估員資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第二十二條 參保人員存在違反本辦法相關(guān)規(guī)定，存在隱瞞真實情況、偽造變造病史等，造成長護保險基金損失的，由經(jīng)辦機構(gòu)追回相關(guān)費用，并將參保人員有關(guān)信息納入社會誠信體系；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第二十三條 經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評估流程，及時妥善處理各類咨詢和舉報投訴。經(jīng)辦機構(gòu)要將承辦機構(gòu)失能評估通過率（經(jīng)評估符合享受待遇條件的失能人數(shù)/申請評估人數(shù)）等列入考核內(nèi)容，履行對承辦機構(gòu)評估監(jiān)督管理工作。

第二十四條 經(jīng)辦機構(gòu)會同承辦機構(gòu)應(yīng)不定期對失能人員失能情況開展抽查復(fù)核。對享受長護險待遇滿12個月的失能人員，承辦機構(gòu)按照不低于30%的比例進行抽查復(fù)核。經(jīng)復(fù)核不符合長護險待遇享受條件的，自復(fù)核結(jié)論作出次日起停止長護險待遇享受。

對復(fù)核結(jié)論有異議的，自復(fù)核結(jié)論作出10個工作日內(nèi)可向承辦機構(gòu)提出復(fù)評估申請，復(fù)評估結(jié)果符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可繼續(xù)按規(guī)定享受長護險待遇。復(fù)評估結(jié)論為最終結(jié)論。

第二十五條 醫(yī)療保障部門建立舉報投訴、監(jiān)督檢查、信息披露等工作機制，加強對失能評估工作的指導(dǎo)。對發(fā)現(xiàn)的參保人員、承辦機構(gòu)、評估人員有違法違規(guī)行為造成基金損失的，按照協(xié)議約定及醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定處理。構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

第五章 附則

第二十六條 市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門根據(jù)基金運行情況、照護服務(wù)能力和服務(wù)體系建設(shè)等情況，適時調(diào)整失能評估相關(guān)政策。

第二十七條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第二十八條 本辦法自2023年10月1日起執(zhí)行。

附件：1.宿遷市長期護理保險失能等級評估申請表

2.宿遷市長期護理保險失能等級自評表

3.宿遷市長期護理保險失能等級評估表

4.宿遷市長期護理保險失能等級評估結(jié)論書

5.宿遷市長期護理保險失能等級評估復(fù)核結(jié)論書

附件1

宿遷市長期護理保險失能等級評估申請表

（由申請人或其代理人填寫）

附件2

宿遷市長期護理保險失能等級自評表