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各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、民政局、衛(wèi)生健康局、殘疾人聯(lián)合會(huì)，市各功能區(qū)有關(guān)職能部門，市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心：

現(xiàn)將《宿遷市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

宿遷市醫(yī)療保障局

宿遷市財(cái)政局

宿遷市民政局

宿遷市衛(wèi)生健康委員會(huì)

宿遷市殘疾人聯(lián)合會(huì)

2023年8月20日

宿遷市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

第一條  根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財(cái)政廳印發(fā)〈關(guān)于深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕85號(hào)）《市政府關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（宿政規(guī)發(fā)〔2023〕6號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）實(shí)施細(xì)則。

第二條  建立健全長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理服務(wù)體系。

（一）市醫(yī)療保障局為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主管部門，負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理工作。各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局做好各縣（區(qū)）長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)組織實(shí)施、監(jiān)督管理工作。

（二）成立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“評(píng)估委員會(huì)”），負(fù)責(zé)組織開(kāi)展失能評(píng)估工作。   

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)配套制度以及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市開(kāi)展相關(guān)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦實(shí)施等工作。縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理工作。

具體包括長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)配套制度的制定實(shí)施、參保登記、基金籌集、費(fèi)用審核、支付結(jié)算、稽核管理等；開(kāi)展承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“承辦機(jī)構(gòu)”）的招標(biāo)管理、稽核指導(dǎo)、績(jī)效考核工作。組織開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)康復(fù)機(jī)構(gòu)、上門護(hù)理機(jī)構(gòu)等，以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)機(jī)構(gòu)”）的準(zhǔn)入、協(xié)議簽訂、指導(dǎo)管理等工作；負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)建設(shè)、升級(jí)維護(hù)、數(shù)據(jù)管理等工作；協(xié)助評(píng)估委員會(huì)開(kāi)展評(píng)估工作。

（四）承辦機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督下，承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)事務(wù)工作，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)中心，辦理對(duì)外服務(wù)。具體包括協(xié)助失能評(píng)估工作，包括受理申請(qǐng)、材料初審、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、公示結(jié)果、送達(dá)評(píng)估結(jié)論書等工作；協(xié)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督考核以及信息系統(tǒng)建設(shè)等工作；受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、待遇支付及基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)工作；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策宣傳、咨詢回復(fù)、信訪投訴處理和待遇享受人員的稽核調(diào)查工作；以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排的其他工作。

（五）服務(wù)機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)按照服務(wù)協(xié)議約定，為符合條件的失能人員提供專業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)。

第二章  參保繳費(fèi)

第三條  職工醫(yī)保參保人員和城鄉(xiāng)居民參保人員在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步辦理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保登記。2023年起先行開(kāi)展職工醫(yī)保參保人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，根據(jù)試點(diǎn)情況，適時(shí)擴(kuò)大到居民醫(yī)保參保人員。

第四條  建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥等渠道按年度一次性籌集長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金。鼓勵(lì)企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人給予支持或捐助。職工年度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌集標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年80元，其中職工個(gè)人每人每年20元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥每人每年60元。城鄉(xiāng)居民年度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌集標(biāo)準(zhǔn)另行規(guī)定。

（一）個(gè)人繳納部分：每年1月底前由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)次年度參保費(fèi)用。（2023年10月－12月個(gè)人繳納10元，10月份在醫(yī)保個(gè)人賬戶劃賬時(shí)劃轉(zhuǎn)）個(gè)人賬戶資金余額不足時(shí)，從次月賬戶劃入額度中抵扣。年度內(nèi)新增或中斷后續(xù)保人員，在首次個(gè)人賬戶劃撥時(shí)，按全年標(biāo)準(zhǔn)一次繳清當(dāng)年費(fèi)用。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，參照在職職工執(zhí)行。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金籌集部分：每年按照長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)列入基金支出預(yù)算。（2023年10月－12月按照職工醫(yī)保實(shí)際參保人數(shù)每人30元的標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)）

第五條  長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受期為每年1月1日至12月31日。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶未劃轉(zhuǎn)或年度內(nèi)中途參保人員，自劃轉(zhuǎn)或繳費(fèi)到賬次日起，經(jīng)申請(qǐng)?jiān)u估后符合重度失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的，按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。已完成年度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保繳費(fèi)，年度內(nèi)在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的，不再重復(fù)繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保費(fèi)用。

第六條  按規(guī)定繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保費(fèi)用的參保人員，因故停止參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，已繳納的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分不予退回，可繼續(xù)享受當(dāng)年度的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

第三章  失能評(píng)估

第七條  失能評(píng)估是指對(duì)失能的參保人員喪失生活自理能力程度進(jìn)行技術(shù)性等級(jí)評(píng)估。因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L(zhǎng)期失能且經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療后，失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的參保人員，可申請(qǐng)失能評(píng)估。

經(jīng)失能評(píng)估認(rèn)定符合重度失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，方可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 民政部辦公廳印發(fā)的《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行。失能評(píng)估辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第八條  參保人員申請(qǐng)失能評(píng)估的，可由本人或其代理人向各長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)中心窗口、承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或線上提出申請(qǐng)。代理人包括直系親屬、法定監(jiān)護(hù)人、社區(qū)工作人員等。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)填寫申請(qǐng)表并提供參保人員社會(huì)保障卡或者醫(yī)保電子憑證以及完整的病史資料等相關(guān)材料，由代理人申請(qǐng)的，還需提供代理人身份證明。申請(qǐng)人或代理人應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)事項(xiàng)及材料的真實(shí)性以及失能評(píng)估的意愿作出承諾，并簽字確認(rèn)。

第九條  參保人員通過(guò)各長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)中心窗口、承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口提出申請(qǐng)的，窗口工作人員應(yīng)立即進(jìn)行初審，對(duì)材料齊全的，出具受理通知書；通過(guò)線上提出申請(qǐng)的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)之日起2個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，申請(qǐng)材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)當(dāng)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。

第十條  有下列情形之一的，承辦機(jī)構(gòu)不予受理參保人員的申請(qǐng)，并按規(guī)定告知不予受理的理由：

（一）未參加我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的；

（二）失能未滿6個(gè)月的；

（三）不同意參加失能評(píng)估的或自上一次失能評(píng)估結(jié)論作出之日起不滿6個(gè)月的（參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外）；

（四）參保人員居住在境外的；

（五）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的或?qū)儆诠壬鐣?huì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的；

（六）提供虛假材料的；

（七）其他不予受理的情形。

第十一條  申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，受失能評(píng)估委員會(huì)委托，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自接收申請(qǐng)材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人提供的材料進(jìn)行審核，并開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。

第十二條  承辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估后，應(yīng)向評(píng)估委員會(huì)匯報(bào)評(píng)估結(jié)果。評(píng)估委員會(huì)根據(jù)失能評(píng)估結(jié)果作出失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論，并由承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示。評(píng)估結(jié)論應(yīng)在受理申請(qǐng)后20個(gè)工作日內(nèi)作出，有效期為2年。

第十三條  下列情形應(yīng)當(dāng)按規(guī)定開(kāi)展評(píng)估復(fù)核：

（一）待遇申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的；

（二）公示期間，異議人向承辦機(jī)構(gòu)實(shí)名反映情況的；

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承辦機(jī)構(gòu)通過(guò)抽查復(fù)核等途徑發(fā)現(xiàn)參保人不符合待遇享受條件的；

（四）以及其他法律、法規(guī)或規(guī)章規(guī)定的應(yīng)開(kāi)展評(píng)估復(fù)核的情形。

第十四條  承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理評(píng)估復(fù)核申請(qǐng)，并向評(píng)估委員會(huì)申請(qǐng)開(kāi)展評(píng)估復(fù)核工作，評(píng)估復(fù)核結(jié)論為最終結(jié)論。

第十五條  待遇申請(qǐng)人申請(qǐng)的評(píng)估復(fù)核結(jié)論與初次評(píng)估結(jié)論一致的，評(píng)估復(fù)核費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)。

第十六條  申請(qǐng)人居家進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為200元/次；申請(qǐng)人入住機(jī)構(gòu)后進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元/次。評(píng)估費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金列支。

第十七條  承辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估人員按月結(jié)算評(píng)估費(fèi)用。承辦機(jī)構(gòu)每月初10個(gè)工作日內(nèi)按上月實(shí)際評(píng)估的失能評(píng)估人數(shù)、評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估人員結(jié)算評(píng)估費(fèi)用。

第十八條  承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照檔案管理有關(guān)規(guī)定，將參保人員的失能評(píng)估申請(qǐng)和評(píng)估資料整理歸檔，包括失能評(píng)估申請(qǐng)表、初次評(píng)估結(jié)論及佐證資料、評(píng)估復(fù)核結(jié)論及佐證資料等。

第四章  待遇支付

第十九條  經(jīng)失能評(píng)估為重度失能等級(jí)的參保人員，自評(píng)估結(jié)論書作出次日起按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。參保人員可根據(jù)自身情況選擇服務(wù)方式，享受相應(yīng)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

第二十條  參保人員在市內(nèi)接受護(hù)理服務(wù)的，屬服務(wù)項(xiàng)目范圍的費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）入住服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療床位接受護(hù)理服務(wù)的，按50元/天的標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）入住服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的，按40元/天的標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（三）居家接受服務(wù)機(jī)構(gòu)上門提供護(hù)理服務(wù)的，每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不低于1.5小時(shí)，按30元/小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算，月度限額為900元。上門護(hù)理服務(wù)月度總時(shí)長(zhǎng)不足30小時(shí)的，根據(jù)實(shí)際服務(wù)時(shí)長(zhǎng)結(jié)算；

（四）居家接受親情護(hù)理服務(wù)的，按20元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理服務(wù)補(bǔ)助；

（五）選擇居家接受上門服務(wù)機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)和親情護(hù)理相結(jié)合模式的，月度限額為750元，其中親情護(hù)理服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為15元/天，月度限額450元；上門服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不低于1.5小時(shí)，按30元/小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算，月度限額為300元。

服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第二十一條  在市外（不含境外）居住的參保人員，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按20元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理服務(wù)補(bǔ)助。

第二十二條  參保人員選擇親情護(hù)理服務(wù)方式的，為參保人員提供親情護(hù)理的人員應(yīng)接受相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)。

參保人員選擇親情護(hù)理服務(wù)方式的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)安排服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供2個(gè)月上門服務(wù)體驗(yàn)服務(wù)，并支付相關(guān)費(fèi)用。

第二十三條  選擇入住服務(wù)機(jī)構(gòu)或居家接受服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門護(hù)理服務(wù)的，雙方應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任等。

第二十四條  參保人員根據(jù)自身護(hù)理要求，需變更服務(wù)方式或服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)向承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，承辦機(jī)構(gòu)自收到變更申請(qǐng)之日起3個(gè)工作日內(nèi)完成變更審批工作。參保人員應(yīng)結(jié)清變更前的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，并自辦理變更手續(xù)次日起享受變更后的待遇。

第二十五條  參保人員享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇期間，可以同時(shí)享受由醫(yī)?；鹬Ц兜拈T診待遇，但不得同時(shí)享受住院待遇，也不得同時(shí)享受由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付的相關(guān)醫(yī)療待遇。同時(shí)符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)貼條件的失能人員，只能享受一種待遇。

第二十六條  參保人員退出護(hù)理服務(wù)的，自退出次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

第二十七條  參保人員因死亡、病情好轉(zhuǎn)等原因不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件，應(yīng)及時(shí)辦理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)終止手續(xù)，停止長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

第五章  費(fèi)用結(jié)算

第二十八條  參保人員在護(hù)理期間，發(fā)生的符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算，從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中支付；超出服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不予支付。

第二十九條  綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本、工作績(jī)效等因素，合理確定承辦機(jī)構(gòu)的承辦服務(wù)費(fèi)。承辦服務(wù)費(fèi)從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中支付。

第三十條  每季度初，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上季度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出的95%預(yù)撥給承辦機(jī)構(gòu)，承辦機(jī)構(gòu)按季度將實(shí)際結(jié)付的照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)支付情況報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后進(jìn)行結(jié)算。次年初，根據(jù)承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的履行情況、服務(wù)對(duì)象滿意情況及年度考核結(jié)果，對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的包括長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基本支出、承辦服務(wù)費(fèi)進(jìn)行年度清算。

第三十一條  承辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。承辦機(jī)構(gòu)每月上旬（10個(gè)工作日內(nèi)）按上月待遇享受人數(shù)、待遇標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際享受待遇時(shí)間，與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。承辦機(jī)構(gòu)按月與待遇享受人或其代理人結(jié)算親情護(hù)理服務(wù)補(bǔ)助。

第三十二條  建立與服務(wù)對(duì)象滿意度、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量掛鉤的考核結(jié)算機(jī)制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托承辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督考核，通過(guò)信息化等手段進(jìn)行考核。具體考核辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第六章  服務(wù)管理

第三十三條  本市范圍內(nèi)依法成立的符合我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理相關(guān)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)康復(fù)機(jī)構(gòu)、上門護(hù)理機(jī)構(gòu)等，可按規(guī)定向承辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)申請(qǐng)材料，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同承辦機(jī)構(gòu)做好申請(qǐng)材料審批、服務(wù)場(chǎng)所考察、相關(guān)協(xié)議簽訂等工作，并將審批通過(guò)的服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)。具體管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第三十四條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與承辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂管理協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)議管理，實(shí)施嚴(yán)格規(guī)范的退出機(jī)制。

第三十五條  承辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議要求配備必要的設(shè)備、場(chǎng)所、人員和信息系統(tǒng)，確保有效管理、服務(wù)質(zhì)量和信息安全。承辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)之間簽訂的服務(wù)協(xié)議一年一簽。

第三十六條  服務(wù)機(jī)構(gòu)按照民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)等部門單位的相關(guān)規(guī)定，接受相關(guān)行政主管部門、服務(wù)對(duì)象和社會(huì)公眾監(jiān)督，不得對(duì)待遇享受人提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第三十七條  服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)范圍、服務(wù)人員情況等服務(wù)要素發(fā)生變化的，應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情況重新進(jìn)行服務(wù)能力評(píng)估，對(duì)不符合管理要求的，應(yīng)當(dāng)暫?；蚪K止協(xié)議。

第三十八條  承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對(duì)評(píng)估、護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量，確保為參保人員提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

第七章  監(jiān)督管理

第三十九條  長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金管理參照現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。接受審計(jì)等部門監(jiān)督，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方參與監(jiān)督。

第四十條  承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立費(fèi)用審核、內(nèi)部控制、日常巡查、運(yùn)行分析等管理制度，通過(guò)信息系統(tǒng)、抽查復(fù)核、滿意度調(diào)查等方式，對(duì)評(píng)估結(jié)果、服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及待遇享受等情況進(jìn)行跟蹤管理，按月編報(bào)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告，報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第四十一條  承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)收集基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記人員信息，及時(shí)將去世人員信息更新至長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并于每月做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受人員的日常稽核回訪工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同承辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)失能人員失能情況開(kāi)展抽查復(fù)核，對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇期滿12個(gè)月的人員，承辦機(jī)構(gòu)按照不低于30%的比例進(jìn)行抽查復(fù)核，每位失能人員在3年內(nèi)至少?gòu)?fù)核一次。經(jīng)抽查復(fù)核不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件的失能人員，自抽查復(fù)核結(jié)論作出次日起停止長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

對(duì)抽查復(fù)核結(jié)論有異議的，自抽查復(fù)核結(jié)論作出10個(gè)工作日內(nèi)可向承辦機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)，承辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估人員開(kāi)展評(píng)估工作。評(píng)估申請(qǐng)期間長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇暫停。

第四十二條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立舉報(bào)投訴、信息披露、稽核管理、防范欺詐等風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行和安全可靠。加強(qiáng)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員政策執(zhí)行情況及各項(xiàng)制度落實(shí)情況督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。

第四十三條  參保人員、承辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員、評(píng)估人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等有違反服務(wù)協(xié)議的，根據(jù)協(xié)議約定處理；違反長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理規(guī)定的，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)或規(guī)章處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章  附  則

第四十四條  本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十五條  本實(shí)施細(xì)則自2023年10月1日起施行，有效期至2028年9月30日，如國(guó)家和省出臺(tái)新規(guī)定的，從其規(guī)定。